עם התקדמות התפתחות עולם הרפואה והמחקר ועלייה בתוחלת החיים, תחום הסיעוד הופך ליקר יותר עבור חברות הביטוח. כאשר בעבר אדם היה הופך לסיעודי, הוא לרוב היה נשאר במצב זה לתקופה קצרה, כיום עם התפתחות הרפואה הוא יכול להמשיך לחיות שנים רבות.
לאור זאת עבר עולם הביטוחים הסעודיים תמורות רבות וחברות ביטוח רבות הפסיקו להפיק פוליסות לביטוח סיעודי פרטי. אולם, כמובן שאלו שרכשו קודם לכן, ממשיכים להיות מבוטחים, כמו כן, ניתן להמשיך לרכוש ביטוחים כאלו בפוליסות קולקטיביות ודרך קופות החולים.
מיהו סיעודי?
סיעודי הוא אדם שאינו יכול לתפקד בכוחות עצמו עקב פגיעה או מחלה. על מנת לעמוד בהגדרת סיעוד, נבדק החולה ברמת תלותו באחרים בחמשת הפעולות היומיומיות הפשוטות; ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה וטיפול בהפרשות.
על פי רמת תלות האדם באחרים בביצוע פעולות אלו נקבעת דרגת הסיעוד של החולה הסיעודי ובהתאם רמת הגמלאות מהביטוח הלאומי ומחברות הביטוח.
מדוע צריך ביטוח סיעודי פרטי?
אדם סיעודי זכאי לסיוע מהביטוח הלאומי בסכום מסוים בהתאם לדרגת תלותו, אולם אפילו דרגת הגמלה המקסימלית, אינה מכסה באמת את כל ההוצאות הנדרשות לטיפול בו ולכן נדרש הביטוח הסיעודי.
חשוב להבין כי טיפול באדם סיעודי כרוך בהוצאות רבות מאוד, כגון : התאמות במגורים, רכישת טכנולוגיות התניידות , ניטור רפואי ועוד, כמו גם הצורך להיות עמו כל היום או להחזיק עובד שישהה לצדו ויטפל בו.
איך לתבוע קצבת סיעוד מחברות הביטוח?
ראשית התהליך בבדיקה האם יש על שם החולה הסיעודי פוליסת סיעוד. אנשים רבים בוטחו בעבר על ידי וועדי עובדים, קופות חולים ומקומות העבודה ואפילו אינם יודעים מה היקף הכיסוי הביטוחי שלהם. לעיתים קרובות אין המידע נשלח על ידי חברות הביטוח אלא מצריך בירור עצמאי של היקף הביטוח ותנאי הפוליסות.
גם לאחר שמצאתם פוליסה על שמו של החולה הסיעודי , הליך הגשת הבקשה לגמלת סיעוד מהביטוח עשוי להיות ארוך כאשר לא תמיד בסיום תגיעו לתוצאה הרצויה – קבלת קצבת הסיעוד.
בהזדמנויות רבות מצליחות חברות הביטוח למצוא ליקויים בפוליסה ולמנוע מהמבוטח חלק מהזכויות שלו. כך נוצר מצב, שאדם ששילם כל החיים עבור בטחונו במצב מסוים מאוד, לא מקבל את מלוא זכויותיו דווקא כשהוא הגיע למצב סיעודי.
על מנת להגיש תביעה לקצבת סיעוד, יש להשיג רשימת מסמכים ארוכה הכוללת את ההיסטוריה הרפואית של החולה הסיעודי, כולל תיעוד לכך שלא היה חולה טרם רכישת הפוליסה, מסמכי הוועדות שעבר החולה בביטוח הלאומי, ביצוע בדיקות רבות לבחינת התפקוד של החולה ורמת תלותו באחרים – בדיקות שלעתים קרובות מסתיימות ב"נפילה" של החולה בניואנס כזה או אחר, המאפשר לחברה המבטחת לטעון שהוא איננו סיעודי, או שהוא סיעודי ברמה חלקית בלבד, וזכאי רק לפיצוי חלקי.
אחרי הגשת כל המסמכים לרוב תתכנס וועדה רפואיות מטעם חברות הביטוח אשר תקבע את רמת הזכאות והסכום לו יהיה זכאי המבוטח.
