מספר הילדים המאובחנים בשנים האחרונות כסובלים מהפרעות קשב ולקויות למידה גדל בצורה יוצאת דופן יותר מכל אבחנה אחרת במאמר זה נביא את הגדרה האקדמית להפרעות הללו נבחן כמה הבטים ונביא כלי משמעותי לעבודה פרקטית עם הילדים.
מספר הילדים המאובחנים בשנים האחרונות כסובלים מהפרעות קשב ולקויות למידה גדל בצורה יוצאת דופן יותר מכל אבחנה אחרת אצל רופאי ילדים, פסיכיאטרים ונוירולוגים. הויכוח האם קיים איבחון יתר ומיותר ומה הן הסיבות על כך עשוי לקחת את זמן רב מאוד ועדיין לא נצא מסופקים מאיזושהי תשובה.
במאמר זה נביא את הגדרה האקדמית להפרעות הללו נבחן כמה הבטים ונביא כלי משמעותי לעבודה פרקטית עם הילדים.
גיל האבחון: הורים רבים בלחץ כבר בגילאים מאד צעירים שמא הילד הולך להיות היפראקטיבי. כדאי להורים להבין שילדים קטנים בדרך כלל מאד נמרצים ואין זה אומר שהולכים להיות בעלי הפרעת קשב בעתיד, כמו כן ששום אבחון היום לא ייתן להם תשובה חד משמעית.
הגדרת הפרעת קשב וריכוז עם או בלי היפראקטיביות:
הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות או בקיצור הפרעת קשב (מוכרת כ-ADHD, ראשי תיבות באנגלית של Attention deficit hyperactivity disorder) היא הפרעה נוירו התפתחותית, שתסמיני הליבה שלה הם: קשיי קשב וקשיי ריכוז, היפראקטיביות (פעלתנות יתר) ואימפולסיביות, עם זאת, לא כל התסמינים חייבים להופיע כדי לענות על הקריטריונים של אבחנת הפרעת קשב ADD – זהו מונח ששימש בעבר לתיאור הפרעת קשב ללא היפראקטיביות. כיום המונח הוא ADHD עם היפראקטיביות ו- ADHD בלי היפראקטיביות.
הפרעת קשב היא תופעה שכיחה המוערכת בכ-5%-10% מהאוכלוסייה. היא מתפתחת במשך חמשת השנים הראשונות לחיים, ניתן למצוא אותה בכל שכבות הגיל . הפרעת קשב יכולה לבוא לידי ביטוי בכל תחומי החיים. היא עלולה להפריע בלמידה, בעבודה, ביחסים בין אישיים ובפעילויות הטיפול העצמי. בהתאם לכך כל מקרה של הפרעת קשב צריך להיות מאובחן ומטופל באופן יעיל. לפעמים קיים יותר ממקור אחד הגורם לתסמינים: איתור או שלילה של מקורות נוספים לתסמינים נעשה במסגרת תהליך אבחון הפרעת קשב, ומסייע להתאים את הטיפול לכל אדם באופן אישי. אף על פי שהתפקוד האקדמי עלול להיפגע בעקבות הפרעת קשב, היא אינה מוגדרת על ידי המדריך האבחוני DSM כלקות למידה. זאת משום שהתפקוד בתחום זה לא בהכרח מושפע מהפרעת הקשב ומשום שהיא יכולה לפגוע גם בתחומים שאינם אקדמיים. כמו כן, אין קשר בין המנגנונים העומדים בבסיס לקות הלמידה דיסלקציה, דיסגרפיה ודיסקלקוליה לבין אלו של הפרעת קשב.
לקויות למידה
החשיבות המרכזית של הגדרת לקויות למידה היא עבור תהליך האיתור והאבחון של אנשים בעלי לקויות למידה. זאת משום שאנשי המקצוע נשענים על ההגדרה ועל הקריטריונים שהיא מספקת בשעה שהם מנסים לקבוע האם אדם מסוים הוא לקוי למידה או לא. קביעה זו משפיעה על הטיפול והסיוע שיומלץ לאותו אדם בהמשך ולכן ישנה חשיבות רבה לכך שהיא תשקף את מצבו האמתי.
הבעיה המרכזית בהגדרת לקות הלמידה היא שעדיין קיימים חילוקי דעות בשיח המקצועי בנוגע למספר סוגיות הקשורות למהות הבסיסית שלה ולהבחנה בינה ובין תופעות אחרות העשויות להשפיע על יכולת הלמידה והתפקוד האקדמי של אדם מסוים. למעשה, ההגדרה של לקות למידה היא אחת הסוגיות המרכזיות והוותיקות בכל דיון בנושא.
ליקוי למידה הוא מונח כללי המתייחס לקבוצת הפרעות הטרוגניות המתבטאות בקשיים משמעותיים ברכישת הקשבה, דיבור, קריאה, כתיבה, המשגה או יכולות מתמטיות ובשימוש בהם. הפרעות אלו הן פנימיות, ומניחים שהן נובעות מדיספונקציה נוירולוגית מרכזית, ויכולות להתגלות לאורך מעגל החיים. אף שלקות למידה יכולה להתרחש בו-זמנית עם תנאים מגבילים נוספים (פגיעה חושית, פיגור שכלי, הפרעה רגשית או חברתית או תנאים חיצוניים – הבדלים תרבותיים, הוראה לא מספיקה או לא מתאימה) – ליקויי הלמידה אינם תוצאה ישירה של תנאים אלו. הליקויים המרכזיים מתייחסים ל:
– דיסלקציה – הקושי בקריאה והרכבת משפטים, קושי שפתי, החלפה בין אותיות, קושי בהבנת הנקרא.
– דיסגרפיה – לקות בכתיבה ובניסוח. לא מספיקים לרשום מהלוח. זה לא פיסיולוגי ומוטורי, אך הם יכולים לעיתים לחוש כאב ביד בשל המאמץ.
– דיסקלקוליה – הפרעה בחשבון. ניתן ללמדם יישום מעשי של החשבון.
קבלת החלטות לגבי הטיפול התרופתי
הורים רבים מתלבטים לגבי מתן טיפול תרופתי לאחר שהילד אובחן עם הפרעת הקשב וקיבל את המלצת הרופא להתחיל טיפול בריטלין, מאחר והשיח על נושא הריטלין הינו רחב ובעל פנים רבות כמספר האנשים המשוחחים עליו, הורים ימצאו עצמם מבולבלים בנושא ולעיתים קרובות ירצו שהמטפל יקבל את ההחלטה עבורם, בייחוד כאשר ביניהם ההורים חלוקים לגבי הנושא. יש לזכור שמתן חומר כימי חיצוני לילד על ידי ההורה אף פעם אינה החלטה קלת דעת.
למה זקוקים ההורים כדי להתמודד עם קשיים שנובעים מהפרעות קשב ולקויות למידה?
1.הרבה רוגע וסבלנות, וזו בקשה מאד גדולה כאשר הורה ללא הפרעת קשב צריך להתמודד עם ילד עם
הפרעת הקשב.
2. מידע והבנה – קיים הבדל בין השניים, ואנו לעיתים נצטרך להשקיע במקום הזה לא מעט, כדי לוודא שההורים הבינו את טיב ההפרעה, את ההבנה נוכל לראות דרך שינוי ההתנהגות כלפי הילד לפני ההבנה ואחריה, ידע לגבי טיב ההפרעה ורוגע לגבי כך שאינם לבד בסיפור
3.תמיכה של רשת המשפחתית והבנה של ההפרעה, כמו כן לעיתים תמיכתם של אנשי המקצוע והצוותים החינוכיים הסובבים את ילדם
4.כלים להבנת ההתנהגויות בבית ככאלה שנובעים מההפרעה עצמה ולא כניסיון להפר את סמכותם ההורית- כאן הורים רבים נתקלים בקושי הרב ביותר.
כלי חשוב ומסייע מאוד לעבודה של ההורים עם הילדים – .בניית תוכנית התנהגותית לבית:
ילדים עם הפרעת קשב זקוקים להתייחסות תדירה יותר ומיידית יותר להתנהגותם. הם חייבים לחוש את התוצאות יותר מאשר ילדים ללא הפרעת קשב. הכלי ישתנה בהתאם לכל משפחה.
| התנהגות בזמן מקלחת (פירוט מקסימלי) | ניקוד |
| לשים בגדים בסל | ☺☺☺ |
| להיכנס למקלחת אחרי שאמרנו עד פעמיים | ☺ |
| לצאת מהמקלחת אחרי שאמרנו עד פעמיים | ☺☺ |
| להתלבש תוך פעמיים | ☺☺☺ |
שלבי העבודה:
(1) – נעשה רשימה של ההתנהגויות שמעוניינים לחזק ונבחר ראשונה את הקלה ביותר, בעלת סיכויי ההצלחה הגדולים ביותר, אחרי שזה מצליח ניתן להוסיף עוד אחת.
(2) מקבלים סמיילי על כל דבר חיובי, אם לא עושים לא מקבלים ניקוד שלילי, לכן אין כישלון, – וכך ממשיכים לחזק הצלחה ולהתעלם מהשלילי, כי אין אפשרות לאבד נקודות, אלא רק להרוויח, כשמסבירים לילד שניתן רק להרוויח ולא להפסיד נקודות זה יפיג את החרדה מהכישלון, שכבר באותו רגע סביר שהוא צופה מעצמו.
(3) יש פרסים ברמות שונות, אחרי שבוע (מחליטים מראש) אם יגיע נניח ל-10 סמיילי יקבל מתנה קטנה, ואם יגיע ל-50 יקבל מתנה גדולה.
(4) הפרסים יסוכמו בין היועץ להורים קודם להצעת הבחירה מול הילד, כדי ליצור מצב שהפרסים שיוצעו לילד יהיו אפשריים מבחינת ההורים, אך גם חשובים בעיני הילד (חשוב לדעת מה הילד רוצה) לרוב הילדים מגיבים להצלחה עצמה אף יותר מאשר לפרס החומרי עצמו, למרות שבתחילת הדרך המוטיבציה לשת"פ עם התוכנית ההתנהגותית תלהיב בהכרח מהמקום החומרי.
(5) מאפשרים לילד לבחור אם לקחת את המתנה או לחסוך למתנה הגדולה יותר.
(6) הכי חשוב שההתנהגויות שמצופות מהילד לשפר יהיו ברורות מאד
(7)בשלב הראשון הילד יתוגמל על כל התנהגות ולו הקטנה ביותר שנציב לו בטבלה. על מילוי המשימה הילד יקבל תגמול בשלב הראשון ללא קשר לאיכות הביצוע, אלא רק על עצם הביצוע.
(8)לילד יתאפשר להרוויח בונוס בנקודות עבור התנהגות יזומה שלו שאינה ברשימה המקורית וכך נעודד יוזמה.
(9) על ההורים לא להיבהל מכך משום שלרוב בסוף השבוע הראשון מה שיהיה חשוב לילד זה ההצלחה באיסוף הנקודות כשלעצמה. הפרסים יכולים להיות שבועיים או צבירה ממושכת יותר לחודש ימים כך יתרגלו גם חיסכון ודחיית סיפוקים על הדרך (: אך זה מאד אינדיבידואלי, כל ילד ואישיותו).
(10)תוכנית התנהגותית בבית תכלול רק התנהגויות בבית ועם בני המשפחה, ללא חדירה של ענייני בית ספר, שם לרוב תהיה תוכנית כלכלת אסימונים משלהם, חשוב שיהיה תיאום בין הבית לכיתה אך לא חדירה מיותרת בטח לא בשלב הראשון.
(11)התוכנית המתוכננת ההתחלתית תהיה ל 6-8 שבועות לפחות כדי להטמיע שינוי ולרוב ההורים יהיו אלה שנצטרך לחזק כדי להמשיך עימה באופן עקבי ככל הניתן. ופה תשומת הלב והצניעות שלנו תבוא לידי ביטוי בביטוייה הקריטי ביותר כיועצים, לא נתלהב מהצלחה מיידית כדי לא לאבד את ההורים בעקבות נפילות.
(12) קיימת בכלי זה מיקוד חדש של האנרגיה שההורים עסוקים בה עם הילד לכיוון אחר, אין כבר התעסקות עם הנפילות אלא עם החיזוק, ותפקידנו לעודד אותם. זהו חיזוק חיובי– תוספת, משהו חיובי שמתווסף, וחיזוק שלילי– מניעה של תוספת חיובית (לא נותנים סמיילי, אך לא לוקחים משהו) ואין פה עונש– שבו לוקחים משהו שיש (הורדת סמילי, או הוספת סמיילי שלילי). העונש הורס יחסים. עונש אינו תוצאה הגיונית, ואינו קורה לבד, ולרוב לא קשור למעשה שנעשה ולכן הילד לא מקשר בין המעשה לעונש ואינו לומד אלא לפחד.
בהצלחה רבה.
ענת בן סלמון – פסיכותרפיסטית ומדריכת הורים
מנהלת המרכז הטיפולי כלים שלובים ומרצה במכללת רותם
